MANUAL DE CLOZAPINA

Han pasado 30 años desde que el grupo de estudio colaborativo de Clozaril publicara los resultados del ensayo pivotal en septiembre de 1988, el cual estableció la eficacia de la clozapina en esquizofrenia resistente al tratamiento, con la consiguiente investigación, que apuntó el beneficio único de clozapina para pacientes esquizofrénicos suicidas y persistentemente agresivos [1-3]. A lo largo de las décadas siguientes ninguna otra medicación ha demostrado efectividad para esta multiplicidad de usos, aunque todavía muchos pacientes en todo el mundo no tienen acceso a la clozapina. El hecho lamentable de que la clozapina esté infrautilizada ha sido recogido en numerosas publicaciones, y sigue siendo fuente de consternación para la profesión psiquiátrica en tanto que los pacientes resistentes al tratamiento son expuestos a medicaciones ineficaces con poca probabilidad de respuesta.

En todo caso, hay esperanza para revertir el problema, que ya viene de largo, de los especialistas de salud mental que rechazan prescribir una medicación potencialmente eficaz y que en algunos casos puede cambiar/salvar vidas. En la última década hemos asistido a un aumento de iniciativas para incrementar el uso de clozapina en algunos lugares de Europa y Estados Unidos, esfuerzos sustentados en un corpus de bibliografía que documenta los beneficios para el individuo, así como para una sociedad que soporta la carga económica y social de la gestión de la esquizofrenia resistente al tratamiento. En 2015 la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (Food and Drug Administration, FDA) modernizó y definió sus directrices para la prescripción de clozapina, y con ello creó un modelo basado en la evidencia que ahora puede ser emulado en todo el mundo. También se han producido avances en nuestra comprensión de modos eficaces para gestionar los efectos adversos comunes como sialorrea y estreñimiento, y estrategias basadas en datos para problemas más molestos que ocurren durante las 6-8 semanas iniciales del tratamiento con clozapina.

A pesar del tremendo apoyo internacional a favor de un mayor acceso a la clozapina, uno de los obstáculos en el camino es la necesidad de ayuda y formación de buenos especialistas, ya que en muchos casos esa falta de información sobre las características especiales de la clozapina es la razón principal para evitar su prescripción [4,5]. Por lo tanto, esta obra sale a la luz oportunamente y, de manera exhaustiva, recoge la información y directrices más actualizadas expuestas de forma práctica y fácilmente accesible. En ningún caso se pretende que la cantidad de información y reflexiones clínicas que se ofrece sobre el uso de clozapina se considere como un único volumen; además, los especialistas podrán beneficiarse de la forma en que el Dr. Meyer y el Dr. Stahl acompañan al lector a través de temas comunes relacionados con la gestión de la clozapina, justificando cada uno de los pasos que se deben seguir.

Ha llegado el momento de cambiar las tornas de las lamentables prácticas que tienen como resultado la infrautilización de clozapina. Esperamos que los especialistas y los sistemas sanitarios aprovechen este valioso manual para facilitar el acceso del paciente a la clozapina.

John M. Kane MD
Profesor y presidente, Departamento de Psiquiatría, The Donald and Barbara Zucker School of Medicine, Hofstra/Northwell
Vicepresidente senior, Servicios de Salud Conductual, Northwell Health

Índice:

Prólogo IX

Introducción

1. La historia de la eficacia: esquizofrenia resistente al tratamiento, polidipsia psicogénica, esquizofrenia intolerante al tratamiento, tendencias suicidas, violencia, manía y psicosis en enfermedad de Parkinson 10

2. Tratamiento de los síntomas positivos de clozapina. No respuesta en pacientes del espectro esquizofrénico 44

3. Inicio del tratamiento con clozapina 60

4. Interrupción de clozapina y gestión del rebote colinérgico 78

5. Perfil de unión, metabolismo, cinética, interacciones farmacológicas y uso de niveles plasmáticos 90

6. Comprensión del seguimiento hematológico y neutropenia étnica benigna 114

7. Gestión del estreñimiento 140

8. Gestión de sedación, ortostasis y taquicardia 158

9. Gestión de la sialorrea 172

10. Gestión del riesgo convulsivo y tartamudeo 190

11. Gestión de efectos adversos metabólicos 204

12. Fiebre, miocarditis, nefritis intersticial, DRESS, serositis y cardiomiopatía 224

13. Gestión de enuresis e incontinencia, priapismo, tromboembolismo venoso, síndrome neuroléptico maligno, discinesia tardía y trastorno obsesivocompulsivo 242

14. Eosinofilia, leucocitosis, trombocitopenia, trombocitosis, anemia, anomalías de la función hepática 258

15. Temas especiales: pacientes niños y adolescentes, pacientes ancianos, pacientes con discapacidad intelectual, embarazo y riesgo de malformación congénita mayor, lactancia, sobredosis, redistribución postmortem 276

Índice terminológico 307

Jonathan M. Meyer

Jonathan M. Meyer, M.D., es profesor clínico de psiquiatría en la Universidad de California, San Diego, y consultor de psicofarmacología para el departamento de hospitales estatales de California. El Dr. Meyer declara que en los últimos 36 meses ha trabajado como consultor para Acadia Pharmaceuticals, Alkermes, Allergan, Intra-Cellular Therapies, Merck, Neurocrine y Teva Pharmaceutical Industries; también ha realizado labores en las portavocías de Acadia Pharmaceuticals, Alkermes, Allergan, Intra-Cellular Therapies, Merck, Neurocrine, Otsuka America, Inc., Sunovion Pharmaceuticals y Teva Pharmaceutical Industries.

Stephen M. Stahl, M.D., PhD, Dsc (Hon.) es profesor adjunto de psiquiatría en la Universidad de California, San Diego, y profesor senior invitado honorario en la Universidad de Cambridge, Reino Unido, y director de psicofarmacología para el departamento de hospitales estatales de California. El Dr. Stahl declara que en los últimos 36 meses (enero 2016-diciembre 2018) ha trabajado como consultor para Acadia, Adamas, Alkermes, Allergan, Arbor Pharmaceuticals, AstraZeneca, Avanir, Axovant, Axsome, Biogen, Biomarin, Biopharma, Celgene, Concert, ClearView, DepoMed, Dey, EnVivo, EMD Serono, Ferring, Forest, Forum, Genomind, Innovative Science Solutions, Intra-Cellular Therapies, Janssen, Jazz, Lilly, Lundbeck, Merck, Neos, Novartis, Noveida, Orexigen, Otsuka, PamLabs, Perrigo, Pfizer, Pierre Fabre, Reviva, Servier, Shire, Sprout, Sunovion, Taisho, Takeda, Taliaz, Teva, Tonix, Trius, Vanda, Vertex y Viforpharma; ha sido miembro de la junta de RCT Logic y Genomind; ha realizado labores en las portavocías de Acadia, AstraZeneca, Dey Pharma, EnVivo, Eli Lilly, Forum, Genentech, Janssen, Lundbeck, Merck, Otsuka, PamLabs, Pfizer Israel, Servier, Sunovion y Takeda, y ha recibido ayudas a la investigación y/o becas de Acadia, Alkermes, AssureX, AstraZeneca, Arbor Pharmaceuticals, Avanir, Axovant, Biogen, Braeburn Pharmaceuticals, BristolMyer Squibb, Celgene, CeNeRx, Cephalon, Dey, Eli Lilly, EnVivo, Forest, Forum, GenOmind, Glaxo Smith Kline, Intra-Cellular Therapies, ISSWSH, Janssen, JayMac, Jazz, Lundbeck, Merck, Mylan, Neurocrine, Neuronetics, Novartis, Otsuka, PamLabs, Pfizer, Reviva, Roche, Sepracor, Servier, Shire, Sprout, Sunovion, TMS NeuroHealth Centers, Takeda, Teva, Tonix, Vanda, Valeant y Wyeth

Ilustraciones de Nancy Muntner aportadas con el permiso del Neuroscience Education Institute.